Patient Questionnaire الاستبيان يستغرق اكمال هذا الاستبيان من 5 الى 10 دقائق تقريباً. ستحتاج الى المعلومات التالية: أسماء الأطباء المعتنين بك معلومات عن تأمينك الصحي تفاصيل حول أدويتك الحالية (بما في ذلك الأدوية التقليدية والأعشاب والمكملات الغذائية) أي مستندات، رسائل، نتائج اختبارات وخلافها ذات الصلة بالظروف الطبية الحالية (يمكنك رفع نسخ ممسوحة ضوئياً لهذه المستندات في نهاية الاستبيان، أو يمكنك بدلاً من ذلك احضار نسخ من هذه المستندات عند الالتقاء بطبيب التخدير في المرة الأولى). سيطلب منك طبيب التخدير إكمال هذا الاستبيان قبل الجراحة. وقد يتم طرح بعض الأسئلة عليك من خلال الجراح الخاص بك والفريق الطبي المعتني بك، وتميل هذه الأسئلة الى أن تكون أكثر تحديداً فيما يتعلق بعمليتك الجراحية. من ناحية أخرى، يحتاج الطبيب الى أن يفهم وضعك الصحي فهماً كاملاً من أجل اعداد النوع والكمية المثلى والمناسبة للتخدير الذي سيتم اعطائك اياه. حيث يختلف ذلك من مريض الى آخر. ونتيجة لذلك، يعد هذا الاستبيان أكثر شمولاً من الأسئلة التي تم طرحها عليك مسبقاً من قبل الجراح والفريق الطبي. من المهم أن تجيب على هذه الأسئلة بأقصى قدر من الدقة لأن ذلك يضمن لطبيب التخدير تجهيز أفضل ما لديه لعمليتك الجراحية. إذا كانت لديك أي استفسارات أو أسئلة حول هذا الاستبيان، استخدم الاستمارة المتاحة في نهاية الاستبيان، أو بدلا من ذلك، استخدم استمارة "ارسال رسالة" الموجودة تحت عنوان "طبيب التخدير" في القائمة أعلاه. للبدء في الاجابة على الاستبيان، يرجى ادخال الـ Doctor ID Code كما هو مقدم من قبل طبيب التخدير الخاص بك. Doctor ID Code استخدم كلا الزرين "السابق" و "التالي" الموجودان في أسفل الاستبيان للتنقل بين الصفحات. لا تستخدم الزر "رجوع" الموجود في متصفحك لأن هذا الزر يغلق الاستبيان. يرجى ملاحظة أن الرمز * الموجود في نهاية كل سؤال يشير الى ضرورة الاجابة على ذلك السؤال. يجب ان تكون الاجابات مكتوبة بالإنجليزية.