Patient Questionnaire प्रश्नावली प्रश्नावली को पूरा करने में 5 से 10 मिनट का समय लगता है। आपको निम्नलिखित जानकारियों की जरुरत होगी: आपकी देखभाल करने वाले चिकित्सकों का नाम आपके स्वास्थ्य बीमा की जानकारी आपकी वर्तमान दवाओं का विवरण (पारंपरिक, औषधीय और पूरकों सहित) आपकी वर्तमान स्थिति से संबंधित कोई भी दस्तावेज़, पत्र, परीक्षण परिणाम आदि (आप इनकी स्कैन की गयी प्रतिलिपियों को प्रश्नावली के अंत में अपलोड कर सकते हैं, या अपने एनेस्थेटिस्ट से पहली बार मिलते समय इनकी प्रतिलिपि अपने साथ लेकर जाएँ) आपके एनेस्थेटिस्ट ने सर्जरी से पहले आपसे यह प्रश्नावली पूरी करने का अनुरोध किया है। इनमें से कुछ प्रश्न आपके सर्जन या चिकित्सा कर्मचारियों ने आपसे पहले ही पूछे होंगे, और वे प्रश्न विशेषकर आपके ऑपरेशन के अनुसार होते हैं। दूसरी तरफ, आपके लिए एनेस्थेटिक के उचित प्रकार और मात्रा की योजना बनाने के लिए आपके एनेस्थेटिस्ट को आपके स्वास्थ्य के बारे में पूरी जानकारी प्राप्त करने की आवश्यकता होती है, क्योंकि प्रत्येक मरीज के लिए एनेस्थेटिक अलग-अलग होता है। परिणामस्वरूप, यह प्रश्नावली उन प्रश्नों से कहीं ज्यादा व्यापक है जिनके बारे में आपके सर्जन या चिकित्सा कर्मचारियों ने पहले पूछा है। आपके लिए सभी प्रश्नों का सर्वोत्तम उत्तर देना महत्वपूर्ण है क्योंकि इससे आपके एनेस्थेटिस्ट आपके ऑपरेशन के लिए ज्यादा अच्छी तरह से तैयार हो पाएंगे। यदि प्रश्नावली के बारे में आपका कोई भी संदेह या प्रश्न है तो प्रश्नावली के अंत में प्रदान किये गए प्रपत्र का प्रयोग करें, या ऊपर दिए गए 'आपके एनेस्थेटिस्ट' के नीचे स्थित 'संदेश भेजें' प्रपत्र का प्रयोग करें। शुरू करने के लिए, कृपया अपने एनेस्थेटिस्ट द्वारा प्रदान किया गया Doctor ID Code डालें। Doctor ID Code पृष्ठ बदलने के लिए प्रश्नावली के नीचे दिए गए "पीछे" और "आगे" के बटनों का प्रयोग करें। अपने वेब ब्राउज़र पर पीछे के बटन का प्रयोग ना करें क्योंकि इससे आप प्रश्नावली से बाहर निकल जायेंगे। कृपया ध्यान दें कि प्रश्न के अंत में दिया गया * संकेत यह दर्शाता है कि उस प्रश्न का उत्तर देना आवश्यक है। लिखित उत्तर अंग्रेजी में होना चाहिए।